Mientras escribo esta entrada la Costa Concordia sigue navegando hacia el puerto de Génova. Me sirve la Costa Concordia para hablar de lo que quiero hablar hoy, pero podría hablar de la curva de Angrois, del Prestige, del vuelo de Spanair, o del avión que ha caído hoy en Mali... quizás simplemente hablo de la Costa Concordia porque conocí a algunos de los hombres que la hicieron y es a la vez suficientemente lejana para nosotros como para que no nos afecte en primera persona.
Cuando se piensa en la Costa Concordia, y sobre todo si uno vivía en Italia en aquel momento como me pasaba a mí, viene a la cabeza el comandante Francesco Schettino... y asociado a su nombre llega hasta la boca un calificativo que es a la vez una sentencia. Culpable. No. No voy a defender su inocencia ni a criticar su culpabilidad, de eso ya se encargan los jueces, y como suele pasar, antes de ellos, los periodistas y la opinión pública. No, yo quiero hablar de algo más pequeño. De algo infinitamente más pequeño y que sin embargo sucede en nuestros trabajos todos los días. Alguna vez. Varias veces. Muchas veces. Los errores. Los errores mudos, que no salen en los informes. O los errores que no llegan a causar problemas simplemente por una cuestión de suerte.
Quizás sea porque confundimos error con culpa. Quizás sea porque desde pequeños, ante un error, lo que la sociedad nos enseña es a barruntar un "no he sido yo" cuando en el fondo sabemos, como se dice ahora, que la hemos liado parda. El caso es que parece que no existen los errores. O que son mucho más raros de lo que verdad son. O mejor aún, que existen y no valen para nada. Cuando precisamente, si algo sirve en esta vida son los errores. Pero para eso hay que cometerlos. Asumirlos. Compartirlos. Aprender de ellos. Y eso nos cuesta.
Una de las fisioterapeutas que más aprecio realizó un maravilloso trabajo de fin de grado sobre los errores clínicos en fisioterapia. Tuve la suerte de leerlo y comentarlo con ella muchas veces. Probablemente (y a pesar de que esta semana se empeñe en llevarnos la contraria) la aviación es el campo técnico donde los errores están más controlados. La gestión del riesgo (el Risk Management para esos a los que le molan los palabros ingleses, que así parece más importante) en aviación demuestra que el error no es nunca producto de un simple acontecimiento, sino de una cadena de sucesos. Eso hace que cuando existe un "incidente adverso" no exista un culpable (no hablo de culpable en términos jurídicos) sino muchos responsables. Volviendo a la Costa Concordia, la responsabilidad no cae solamente en el capitán, sino también en el segundo que le autoriza a hacer una maniobra prohibida, en todos aquellos que durante años han permitido que esa maniobra prohibida se hiciese sin decir nada, en aquellos que han permitido que al frente de aquel barco hubiese gente que hacía maniobras prohibidas...
En fisioterapia (e imagino en otras profesiones) pasa un poco lo mismo. Las cosas se hacen mal, o por decirlo con un eufemismo, no del mejor modo posible. Y a veces, la mayoría, no sucede nada. Y otras (pocas por suerte para nosotros) a algún paciente le toca la china y se lleva una quemadura, una caída, un retraso en su recuperación, un aumento de su patología, o algo peor. Entonces nos miramos y ponemos cara de "qué ha pasado aquí", nos apenamos mucho y al final no cambia nada y simplemente esperamos que "eso" no vuelva a pasar. Pensamos al error como un solo acontecimiento sin darnos cuenta de que el error es toda la cadena que ha permitido que eso pase.
Pues la gestión del riesgo no es eso. La gestión del riesgo es tomar nota (y no siempre lo hacemos) de aquello que no ha funcionado. Tomar nota de aquellas cosas en las que aunque no haya sucedido ningún evento adverso hubiese podido suceder (y si lo otro no siempre lo hacemos, esto ya es irreal). Tomar nota de todo (porque no sabemos a priori dónde surgirá el error). Y a partir de ahí, establecer una cadena de responsabilidades. Identificar dónde residen los puntos débiles del sistema. Hacer modificaciones. Asumir los errores. Comentarlos con otros. Corregirlos. Pero para eso hay que tener voluntad de asumir que nos equivocamos. Asumir, y dejar por escrito, las cosas que hacemos mal (o que podríamos hacer mejor). Y que sean otros los que las valoren. Sin ánimo de juzgar. Simplemente con el espíritu de que todos mejoremos nuestro trabajo. Pero claro, a ver quien tiene el valor de publicar un tuit diciendo "lo he hecho mal", cuando lo que mola es publicar uno diciendo "lo he hecho bien". Pues señores, se aprende de los dos. Y los necesitamos. A lo mejor no tenemos que descubrir nada nuevo para ser mejores. Simplemente hacer mejor lo que creemos que hacemos bien.
Gracias y buena lectura.
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