jueves, 12 de abril de 2018

Derivando X

Hoy toca hablar de razonamiento, así que espero que los que de verdad saben del tema, gente como Edu, Rubén, Pablo, Arturo... si me leen, que me perdonen, o me corrijan. O que me perdonen y me corrijan.

Hace algunos años empecé a dar clase en la Universidad (sí, esos sitios donde los alumnos se matriculan y normalmente recuerdan que van a clase, que hacen exámenes, que entregan trabajos, ejem). Me empezó a pasar una cosa de manera frecuente en las lecciones. Planteaba un caso clínico. Muchas de las veces real, sucedido algunas horas o algunos días antes en mi consulta. Los estudiantes debatían, pensaban, razonaban. Hacían preguntas. Y poco a poco iban generando sus hipótesis. Otras veces generaban hipótesis directamente a bote pronto, así, casi sin pensar, la mayor parte de las veces relacionadas con lo que acabábamos de ver en clase, con algo que otro profesor les había comentado, o basadas en su propia experiencia. Hasta ahí, todo normal. Lo que me llamaba la atención era que muchas veces no planteaban hipótesis que, aunque al final no se confirmasen, cualquier fisioterapeuta hubiese formulado. Tardé algunas clases en darme cuenta en que ese era justo el detalle. Eran alumnos y no profesionales. Desconocían todavía muchas de las patologías posibles. No habían acumulado en su cabeza patrones clínicos suficientes.

Somos lo que ellos alcanzan... ¿o quizás alcanzamos lo que ellos son?. Reflexiones de Yoda

A los profesionales, con el paso del tiempo, se nos automatizan los procesos. Paciente nuevo, registro, anamnesis, y nuestra cabeza empieza ora a rastrear, ora a dejarse llevar por intuiciones. Generamos hipótesis que descartamos con una pregunta y otras que llegarán exitosas hasta la fase de exploración. Pero metemos la pata sin darnos cuenta (esto es un sesgo, los que saben le pondrán nombre, pero no es mi objetivo). No nos damos cuenta de que nos puede pasar lo que yo veía en los estudiantes. Hay hipótesis que no formulamos. Algunas por desconocimiento (da igual cuantos años pasen, el conocimiento adquirido nunca será total), otras simplemente porque en ese momento el "archivo" hipótesisX.causa no está disponible en nuestras estrategias de búsqueda cerebrales. Y no basta con pensar más o concentrarse más. No aparece. Y como no somos conscientes de que en ese momento se ha perdido, no podemos buscarlo.

Y claro, ante una hipótesis no presente no puedo hacer nada. No puedo contrastarla, no pudo falsarla, no tengo un test.... simplemente me pasa como a mis estudiantes, tengo un agujero negro. Es cierto que la mayor parte de las veces, a estas alturas de la película, no sucede nada. Pero como dice mi compadre en #EstrategiaCSA, Raul Morillo, a veces los fisioterapeutas hacemos más FBR que FBE. (FBR, Fisioterapia Basada en el Riesgo, Raúl... me encanta). No, no hablo de descartar banderas rojas, esas parece que ya las hemos integrado en la práctica clínica, aunque no sepamos muy bien que hacer con ellas. Hablo de algo más complicado porque es menos peligroso. ¿Y si lo que le pasa al paciente no es ninguna de las cosas que yo creo? Ya sabemos que a veces las cosas mejoran a pesar de los sanitarios. Y acabamos por creernos que el paciente mejora porque he sabido diagnosticarle bien. (Otro sesgo, como arriba, no importa tanto su nombre como ser consciente de que nos puede pasar a todos).

Ahora cuando exploro tengo siempre presente los archivos hipótesisA, hipótesisB.... y siempre un archivo hipótesisX... para que digan que los estudiantes no nos enseñan cosas. Basta estar pendiente. De lo que dicen. Y de lo que no dicen. 

Muchas gracias y buena lectura.

jueves, 22 de marzo de 2018

La Copa del América y la regeneración de los tejidos.

Los que estáis acostumbrados a seguirme ya sabréis que suelo hablar para fisioterapeutas, y que muchas veces tiro del fútbol para las metáforas. Pues poneos cómodos. Hoy voy a hablar para todos. Y no voy a hablar de fútbol. Voy a hablar de vela. 

Ya ves, cada uno tiene sus gustos extraños. A mí, por ejemplo me pone la Copa del América. La de los barcos,  escrita así, "del América" porque se refiere al primer barco que la ganó. Pero hoy no os voy a hablar de la historia de la competición. Hoy os voy a hablar de lo que pasa justo antes de que una regata empiece.

Si sois pacientes (y todos hemos sido pacientes o lo seremos en algún momento) seguro que habéis oído alguna vez eso de "por ahora es mejor no hacer nada", "mejor que no te toquen" o el colmo de todas "qué no te toque el fisioterapeuta". Incluso hay fisioterapeutas que te dicen aquello de mejor vente más adelante (que quiere decir, en este momento creo que todavía vas a empeorar, mejor vente cuando ya estés mejorando, que así puedo sacar pecho). ¿Es realmente mejor no tocar? ¿Somos los fisioterapeutas un peligro? 

En las regatas finales de la America's Cup (así, que en anglosajón suena mejor) compiten dos barcos, el defensor, contra el desafiante. Y la salida es muy curiosa. No es una salida desde parados. Los barcos entran en una zona llamada "cajón de presalida" entre 5 y 2 minutos antes de la salida. Durante ese tiempo pueden hacer lo que quieran (respetando las reglas) pero teniendo en cuenta que no podrán atravesar la línea de salida antes de que la cuenta atrás llegue a cero. Si un barco atraviesa esa línea antes, aunque sea un segundo antes, está obligado a dar toda una vuelta a la boya para volver a atravesar esa línea. El secreto, como quizás podáis imaginar (y si no, el video de abajo puede ayudaros), consiste en calcular perfectamente tiempos, vientos, velocidades, movimientos del otro barco, para poder atravesar la línea de salida cuando el reloj marca el segundo 1 de la competición, y hacerlo con la mayor velocidad posible. La mayor parte de las veces, la ventaja conseguida en la salida es la que hace que un barco gane o pierda la regata.



Imaginad ahora una lesión en los tejidos, esguince, o rotura fibrilar, o una operación, una reconstrucción de ligamentos, una prótesis, lo que queráis. Está claro (y aquí los fisioterapeutas hemos metido la pata un montón de veces) que existen unos tiempos que hay que respetar. Que no se puede cargar un tendón que tiene que aprender a ser un ligamento antes de un determinado tiempo. Que un tejido tiene unos tiempos fisiológicos de reparación necesarios y que es obligatorio CONOCER Y RESPETAR. Ahora. Otra cosa es de ahí entender que mientras ese momento llega, no hay que hacer nada. O que no hay nada que hacer. 

Hay mucho. Preparar el resto de los tejidos. Planificar como va a ser la recuperación. Cuidar de otras articulaciones, entrenar y reforzar músculos que serán vitales durante el recorrido. La fisioterapia, entendida como una profesión funcional y no estructural no debe limitarse solo al después. Es necesario saber cómo debemos movernos en el antes. Saber que si atravesamos esa línea de salida antes del momento indicado la vamos a CAGAR (así, con mayúsculas, para que no haya duda). Ser expertos del movimiento implica ser expertos de la fisiología, expertos en saber que el cuerpo es un sistema de interacciones complejas en las que a veces, para ayudar a una articulación, lo más importante es no tocarla y trabajar la contralateral. Ser expertos en saber que lo mejor que podemos hacer a veces es no tocar (y quien dice tocar dice darle descargas, o cualquier otra cosa) un tejido. Pero que de no tocar un tejido a no tocar una persona hay un mar de por medio. Y que ganar esa carrera depende de saberlo.

Fisiología. Conocer tiempos. Respetarlos. Saber que hacer mientras. No va solo para fisioterapeutas.

Gracias y buena lectura.

viernes, 9 de febrero de 2018

Fisioterapia e Inteligencia Artificial

Escucha con las manos. Siente los movimientos. Déjate llevar por las sensaciones que te transmiten los tejidos. Podría ser el anuncio de un coche, pero en el fondo es algo que muchos hemos escuchado en las facultades cuando aprendimos esta profesión. Nos hemos convencido, porque nos han convencido, y porque nos resultaba cómodo convencernos, de que en este futuro hipertecnológico y megaconectado al que ya hemos llegado, nuestra profesión estaba salvada. Ningún robot podría sustituir nuestra relación con el paciente, ninguno nuestras habilidades manuales. No tengo claro si el futuro será el territorio de la inteligencia artificial, pero de lo que no tengo ninguna duda es de que seguirá siendo el de la estupidez natural (portavoces y portavozas aparte).

Dicen que cuando IBM le comentó a Kasparov que estaban desarrollando un robot que pudiese jugar bien al ajedrez y ganar a un Gran Maestro, el ruso se rió bastante de la idea y afirmó que destrozaría cualquier ordenador en una partida. Cuando en el 1996 Deep Blue le gano la primera partida dijo que le había pillado relajado. Cuando en el 1997 Deep Blue le ganó en un encuentro a 6 partidas ya no pudo decir muchas más cosas. Malos tiempos para la lírica.

La Inteligencia Artificial y el Big Data no son historias de las películas. Están aquí. Llevamos en nuestro bolsillo un móvil que nos geolocaliza e informa de cuantos segundos miramos cada pantalla que vemos, dónde clicamos con el ratón. En la muñeca una pulsera cuenta nuestros latidos, nuestros pasos, nuestro sueño, nos dice cuándo tenemos que levantarnos a caminar. Pensar que la fisioterapia podrá vivir ajena a la Inteligencia Artificial es una quimera.

Siempre IBM, lleva desarrollando desde hace años un programa llamado Watson (elemental, querido) que entre sus muchas posibilidades ayudará a los médicos a mejorar sus diagnósticos. En un futuro no muy lejano programas de ese tipo estarán a disposición de los profesionales de la salud (sí, y posiblemente también de los pacientes, y de los cuñados de los pacientes) para ayudarles. ¿Podrán equivocarse? Cierto, pero también nos equivocamos nosotros solitos, sin necesidad de un ordenador que nos confunda. Deberíamos empezar a aceptar lo que Kasparov no supo ver en su momento. No podemos almacenar en nuestra cabeza los 300000 artículos que Pubmed acumula sobre fisioterapia. No podemos luchar contra esa potencia de calculo bruto. Ante una sucesión de datos un ordenador entrenado acabará por ser más rápido que cualquier humano en reconocer patrones. Será más eficiente que nosotros en realizar diagnósticos y en plantear posibles tratamientos. ¿Y entonces?



Entonces, la buena noticia es que no tenemos que competir contra ningún ordenador. Tenemos que aliarnos con ellos como Will Smith en Yo Robot (lo siento por el spoiler, pero os aconsejo verla de todas maneras). Aceptar una voz que nos guíe como ahora lo hace el navegador de Google. Habrá cosas que el ordenador quizás no entienda, habrá atajos que solamente nosotros sepamos tomar, habrá veces que evitaremos el error del ordenador, y otras en las que erraremos por no hacerle caso. Pero una pequeña voz dentro de la consulta, aconsejándonos que preguntas hacer, que hipótesis son las más probables y cuales son los tratamientos con más posibilidades de éxito será una gran ayuda. Como siempre en la historia, habrá a quien los avances le parecerán un retroceso (hubo médicos que opinaron que viajar en tren haría que las mujeres dejasen de ser fértiles), lo importante es que nuestros miedos no sean una barrera para lo que los pacientes deberían tener siempre: el mejor tratamiento posible.

Muchas gracias y buena lectura.

viernes, 26 de enero de 2018

Siguiendo

"Ante la página en blanco, la pregunta abierta, ¿por qué? ¿por qué un blog? ¿por qué ahora? ¿para decir qué? ¿para decírselo a quién?..."
Torija L.  Llegando. zienziyharte. 2014 (1) 16 enero


Cuatro años. No había caído en la cuenta del tiempo que llevaba el blog abierto hasta el otro día cuando escribí la última entrada "Non plus ultra". No había vuelto a leer el primer post. Un post que llevaba por título un subjuntivo, porque como dice mi buena amiga Montse citando a Ortega y Gasset "No somos participio. Somos gerundio. No estamos hechos del todo sino que poco a poco nos vamos haciendo". Pues eso, yo en estos cuatro años me he ido haciendo. A fuego lento.

Cuatro años son un ciclo olímpico. Cuatro años son un momento tan bueno como cualquier otro para echar cuentas, para hacer resumen, para fijar objetivos. Para darse respuestas. Vamos a ver si en estos 4 años he encontrado alguna. 

¿Por qué un blog? Seguramente porque necesitaba pensar en voz alta, compartir mis dudas, mis hallazgos. Compartirme un poco como una forma de agradecer lo que otros blogs me estaban aportando. Es cierto que incluso la propia palabra "blogsfera" se ha quedado anticuada. Y que quizás los blogs hayan perdido su sentido. Pero en ese momento era una herramienta poderosa para ponerse en contacto con la gente. Y yo, ¿qué tenía que decir? ¿a quién? Yo quería hablar de fisioterapia, de comunicación. De problemas de la profesión y de los profesionales. Quería hablar, a veces ironizar, sobre la profesión, como medio para que el que quisiese pensar pensase. A favor. En contra. Pero que pensase. Quería diálogo e he intentado cumplirlo. A veces tengo la sensación de que la profesión ha pasado del diálogo a los gritos. O quizás en el fondo hemos sido siempre una profesión de dialogar gritando (ea, otro gerundio). Tenemos una profesión que se está haciendo. 


Y yo, ¿qué he estado haciendo en estos cuatro años? He sido padre. Y he vuelto a ser padre. Y estoy siendo padre, porque desde luego tengo claro que eso si que es algo que está continuamente en movimiento. Elisa. Tristán. Aprendizaje constante. Gracias.
Aprendizaje también de mis alumnos. Hace 4 años estaba recién aterrizado en la UEM (gracias siempre Ana, por convocarme para este partido y darme los primeros minutos). En cuatro años he tenido la suerte de encontrar compañeros enormes en todos los sentidos. Gente que verdaderamente sabe. Gente que disfruta enseñando. Gente con ganas de aprender. Gente que podría escribir, describir y enseñar lo que es la palabra Resiliencia (otra de esas palabras que hemos tenido que aprender a decir en estos cuatro años).
Hace cuatro años no tenía una clínica. Ahora la tengo. Fisiolab. (Y es la primera vez que la menciono por aquí). Un pequeño espacio donde intento hacer la fisioterapia que defiendo, porque el movimiento se demuestra andando (gerundio dixit) y la fisioterapia es cada vez más, movimiento. Gracias Alberto por soñar y trabajar conmigo.
Y sobre todo gracias Maribel, por cualquiera de las cosas que haya pasado en estos cuatro años. Dije una vez hace tiempo que las personas con las que escogemos pasar nuestras vidas son lo más importante. A ti te he escogido. Dos veces. O más bien has sido tú la que me has escogido a mi las dos. Amando.


Y ahora, ¿qué? ¿Cuál es mi objetivo para el próximo ciclo olímpico? ¿Dónde me veo en enero del 2020? Da un poco de vértigo pensar en esa distancia.... vamos por partes... acabar psicología y un Master no estaría mal. Seguir aprendiendo. Seguir enseñando. Seguir escribiendo. Seguir compartiendo mis dudas. Seguir creciendo como profesional y seguir ayudando a la profesión a crecer. Seguir disfrutando de mis peques (dentro de 4 años ya no serán tan peques), de mis trabajos (de todos mis trabajos), de mi gente (de toda mi gente). Seguir compartiendo con vosotros mis ideas.

Pues eso. Agradeciendo. Siguiendo



miércoles, 24 de enero de 2018

Non plus ultra

Fue ayer. Fue hace un año. Fue en una clase de Terapia Manual. Fue en una de Terapia Física. Es todos los días. En primero de carrera. A veces más adelante. Un trabajo que realizar, una búsqueda que hacer. El grupo de trabajo se reparte las tareas y empiezan con toda las energías. Buscar es fácil. Esto me va a subir la nota.

Les miro con atención durante ese momento, porque los años me han enseñado que está a punto de pasar algo mágico, algo que si son listos y están despiertos les cambia para siempre. Pasan diez o quince minutos. Y algunas caras empiezan a cambiar. La chica morena de los rizos se despeina, el alumno de bíceps inmensos suda como si estuviese haciendo flexiones, las miradas empiezan a perderse. Antes o después alguno de ellos me llama y me dice "he buscado pero no he encontrado nada"... "Me dices lo que tengo que poner aquí"... "esto no se puede encontrar".

Nos hemos acostumbrado al mundo Google. Pongo mi pregunta en el buscador y mi respuesta está allí, justo debajo de la publicidad. No tengo que hacer nada más. Dónde pasar las vacaciones. Cómo viajar hasta Sebastopol. Cuál es el mejor sitio para comprar estas zapatillas. Cuál es el tratamiento mejor para cualquier patología. Navego un poco. Primera  opción, segunda, tercera, nunca más allá de la primera página de Google. Y si no está allí, no existe. La zona inferior de la primera página del buscador son las nuevas columnas de Hercules. NON PLUS ULTRA. Y más allá el miedo. La sensación de vacío. De que no existe lo que busco. De caer infinitamente por el precipicio.

Somos lo que ellos alcanzan

En ese momento delante del alumno toca pararse. Bienvenidos. YO NO SE. Sí, soy vuestro profesor. Sí, la universidad, la casa de la ciencia (o al menos eso debería ser) me ha puesto aquí, a vuestro servicio Y NO SE. Pero mi servicio no va a ser deciros lo qué estáis buscando. Mi servicio va a ser gestionar vuestra impaciencia. Enseñaros que no todo se consigue con dos clicks, ni tan siquiera con dos clicks correctos. Sí, luego llegarán los operadores boleanos y quizás, solo quizás, sea más fácil, pero hoy toca algo más básico. Hoy toca que aprendáis a buscar. Hoy toca que aprendáis a no encontrar. Hoy toca que aprendáis a tener paciencia. Que aprendáis a usar un cedazo, a separar el grano de la paja. Que aprendáis a reconocer cuál es le hilo del que hay que tirar y cuál es el que no lleva a ningún sitio. YO NO SE os he dicho. PERO SE. SE que algunas cosas no son inmediatas. SE que lo difícil es ser capaz de llegar a un sitio al que quieres llegar sin que la voz del navegador te indique en cada cruce hacia donde tienes que girar. SE la satisfacción que da encontrarse una pepita de oro después de horas y horas de búsqueda. SE la rabia de seguir una pista equivocada. SE que hay un más allá, que la Tierra no es plana sino esférica, y que vuestra búsqueda no acabará nunca.

Bienvenidos. Es la búsqueda lo que os hará mejores profesionales. El hallazgo será circunstancial.

Muchas gracias y buena lectura.